La desconexión de una manguera de apenas tres milímetros durante menos de cinco segundos en la planta de producción del laboratorio Ramallo habría sido el desencadenante de la contaminación masiva de lotes de fentanilo, episodio que dejó al menos 90 personas fallecidas y otras 44 afectadas en su salud en todo el país.

Según la hipótesis judicial que investiga la causa, este incidente mínimo habría permitido que dos tipos de bacterias ingresaran al circuito de los fármacos inyectables que luego fueron distribuidos a diversos hospitales, entre ellos el Italiano de La Plata, el primer centro médico en detectar la contaminación bacterial en las ampollas suministradas a los pacientes y dar la alerta sanitaria en abril de 2025.

El hecho habría ocurrido en un sector crítico donde el fentanilo en polvo se disuelve en agua esterilizada para luego ser envasado en ampollas de vidrio. Así lo establece un peritaje técnico, según el cual el fallo se habría producido en el tramo final de la cadena, donde una manguera de acero quirúrgico transporta la mezcla hacia el área de llenado. Expertos consultados señalaron que el contacto de este dispositivo con el aire del recinto rompe la esterilidad absoluta exigida para tal proceso.

Pese a que en estos casos las buenas prácticas de fabricación ordenan suspender el procedimiento, limpiar el área y descartar el producto ante un incidente así, la producción habría continuado, ya que los operarios habrían reconectado la manguera y completado el llenado de tres lotes adicionales que fueron sacados a la venta.

El lote afectado constaba de 154,000 ampollas, cerca del 28% de las cuales llegó a ser administrado en salas de terapia intensiva antes de que el Hospital Italiano de La Plata detectara la presencia de las bacterias Klebsiella pneumoniae y Ralstonia y la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT ) emitiera la alerta de retiro urgente.

El fentanilo es una droga de diseño cuya acción es similar a la morfina. Sintetizado a principios de la década del 60, su uso se generalizó gracias a su capacidad para disminuir, rápidamente y a dosis bajas, la percepción del dolor postoperatorio o de ciertos cánceres. En la actualidad, es uno de los compuestos más utilizados por su potencia analgésica.

MENSAJES EN CELULARES

La investigación detectó a su vez mensajes en los celulares secuestrados donde empleados de control de calidad admiten las irregularidades detectadas en el peritaje que habrían dado lugar a la contaminación. En uno de los chats recolectados por la justicia se lee: “Nos agarran por el fentanilo ese de mierda; ese que se desconectó la manguera: ¿te acordás?”.

En esa misma conversación, los trabajadores reconocían que el producto estaba “re contaminado” y que se habían pedido muestras nuevas pese a que el lote ya se había vendido.

Al respecto, la fiscal Laura Rotela remarcó que el laboratorio habría recibido múltiples alertas sobre la peligrosidad de los medicamentos elaborados sin cumplir los protocolos de seguridad, advirtiendo que no se habrían tomado medidas preventivas para resguardar la salud pública a pesar de las advertencias previas.

Pese a que las buenas prácticas ordenan suspender el procedimiento, la producción siguió

Tras reportarse las muertes en el Hospital Italiano de La Plata, la firma HLB intentó “re-esterilizar” las ampollas mediante un proceso de calor a 107 grados, maniobra que, según advierten especialistas, pudo haber transformado el medicamento en un placebo al eliminar su efecto analgésico original.

La causa, liderada por el juez Ernesto Kreplak, mantiene detenidos a los responsables de la firma fabricante, e imputadas a exfuncionarias del Instituto Nacional de Medicamentos (INAME). La fiscalía denunció además una presunta “operación limpieza” posterior, que habría incluido la quema de pruebas y la eliminación de registros de fabricación.

En los próximos días, el Juzgado Federal N° 3 de La Plata definirá la situación procesal de las exfuncionarias involucradas en el control de la planta.